Рожков С.А. Профессиональная идентичность психоаналитического психотерапевта

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ИДЕНТИЧНОСТЬ ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКОГО ПСИХОТЕРАПЕВТА

Рожков С.А.

Доцент кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии

ФПК и ППС СибГМУ, к.м.н., г. Томск

 

Профессиональная идентичность, по нашему мнению, включает в себя совокупность образов своей профессии (уникальность теории, метода, техник; границы профессии и ее взаимосвязи со смежными дисциплинами; возможности и ограничения; профессиональные и этические ценности и т.д.), образов себя как профессионала (принятие теории, техник и ценностей своей профессии; осознание своего места в профессиональном сообществе и в целом в профессиональном пространстве) и профессиональной самооценки (переживание своей достаточной уникальности, целостности и ценности).

В последние десятилетия психоаналитическая психотерапия стала выделяться в отдельную специальность. В 1991 г. образована Европейская Федерация Психоаналитической Психотерапии, в 2003 г. – Европейская Конфедерация Психоаналитической психотерапии. Членами этих организаций в России являются Общество Психоаналитической Психотерапии (коллективный член ЕФПП) и EKПП–Россия. Институциализация психоаналитической психотерапии обозначает становление специалистов, чья профессиональная идентичность отличается от идентичности психоаналитика. Вместе с тем, существенная часть психотерапевтов продолжают определять себя как «психоаналитиков». В этом отражается не только неточность самоидентификации или желание выглядеть значительнее. Становление идентичности психоаналитического психотерапевта сталкивается с целым рядом задач и проблем как технических, так и психологических. Существует необходимость определить границы и специфику теории и техники своей специальности и своей идентичности: чем психоаналитический психотерапевт отличается от психоаналитика и психотерапевтов других направлений. Необходимо смысловое и психологически позитивное наполнение профессиональной идентичности психотерапевта. То есть психологические задачи при этом можно было бы обозначить как сепарационные и нарциссические. 

Л.Мойсон [7] так сформулировал возникающие вопросы.

Что такого психоаналитического в психоаналитической психотерапии, что, тем не менее, не является психоанализом? Если такая психотерапия психоаналитична, то почему бы нам просто не называть ее «психоанализом»? Или психоаналитическая психотерапия менее психоаналитична, чем психоанализ? Или же, если психоанализ есть разновидность лечения, то почему бы тогда не называть его просто психоаналитической психотерапией? Является ли психоанализ чем-то большим, чем психотерапия? Некоторые авторы рассматривают психоанализ и психотерапию как единый континуум; другие утверждают, что это две разные профессии, подчеркивая, что различие не означает лучше или хуже, «золото или что-то совершенно ужасное».

Существуют внешние и внутренние причины необходимости выделения психоаналитической психотерапии из психоанализа. К внешним причинам можно отнести финансовое бремя, которое ложится на пациентов при прохождении интенсивного и длительного психоаналитического лечения, а для специалистов – финансовое бремя длительного психоаналитического обучения; конкуренция с краткосрочными направлениями психотерапии. Внутренние причины определяются тенденциями развития самого психоаналитического направления: интерес к более тяжелой  психической патологии (пограничного и психотического уровня) и другим объектам терапевтического воздействия (психотерапевтические группы, семья), для которых классические психоаналитические подходы не всегда приемлемы.

Чтобы определиться с идентичностью психотерапевта, необходимо начать с того что такое психоанализ и кто такой психоаналитик.

З.Фрейд (1922) назвал психоанализом:

1) способ исследования психических процессов, иначе недоступных;

2) метод лечения невротических расстройств, основанный на этом исследовании;

3) ряд возникающих в результате этого психологических концепций, постепенно, постепенно развивающихся и складывающихся в новую научную дисциплину.

Психоаналитик – специалист, который прошел подготовку по образовательным стандартам психоанализа, признанный в качестве психоаналитика соответствующим психоаналитическим сообществом и имеющий право проводить лечение с помощью психоаналитической техники.

Психоанализ как метод лечения предполагает частые встречи 4-5 раз в неделю в течение длительного времени (обычно несколько лет) с использованием «кушетки» (положение пациента лежа таким образом, чтобы психоаналитик был вне его поля зрения). Психоаналитическое лечение предполагает следование пациентом основному правилу (свободные ассоциации), соблюдение принципов нейтральности и абстинентности, использование психоаналитических техник (прояснение, конфронтация, интерпретация, тщательная проработка) при незначительном использовании неаналитических техник (катарсис, суггестия, руководство). При этом внимание сосредоточено на анализе переноса и сопротивления. Такая техника создает условия для наиболее глубокого исследования внутреннего мира пациента и значительных структурных изменений в психике. Наиболее подходящими для психоаналитического лечения являются пациенты с невротической патологией.

Исходя из этого, можно попытаться определить специфику идентичности психоаналитического психотерапевта.

Теория. С ранних этапов развития психоанализа происходит отделение от него других направлений, основой которого являются теоретические разногласия (аналитическая психология К.Юнга, индивидуальная психология А.Адлера). Этот процесс теоретической сепарации продолжается, психоаналитики создают собственные и подчас далекие от психоанализа теории и техники (например, гештальт-психотерапия Ф.Перлза). Сам психоанализ разделяется на множество школ и направлений, сохраняющих, однако, связь с фрейдовскими идеями.

Сложность сепарации психоаналитической психотерапии заключается в том, что она сохраняет связь с психоаналитической теорией. Психотерапевт изучает психоанализ как теоретическую основу своей практики. Вместе с тем, психоаналитическое исследование распространяется на психоаналитическое понимание естественных групп (семья, организация) и психотерапевтические группы. При этом психоаналитические концепции подчас не могут быть прямо экстраполированы на понимание групповых психических процессов. Неизбежно психоаналитическое понимание расширяется наблюдениями и идеями смежных направлений социальной психологии, также создаются специфические теории, объясняющие психическое функционирование группы или семьи. Своеобразие идентичности групп-аналитика или семейного психотерапевта определяется в таком случае как особенностями объекта терапевтической работы (группа, семья), так и специфическими компонентами теоретических знаний. Вместе с тем, трудно представить себе специалиста, который бы работал только с группами или семьями и не практиковал бы работу с индивидами. И психотерапевт вновь оказывается в поле психоаналитической теории.

Техника. Психотерапевтическая техника предполагает менее интенсивный режим встреч (1–3 встречи в неделю), необязательное использование кушетки. Длительность терапии может варьировать от длительной многолетней терапии до краткосрочных циклов (10 – 20 встреч) и даже единичных консультаций. Даже классическая психоаналитическая техника требует внесения «параметров техники» [1] в соответствии с особенностями психической патологии и личностной структуры пациента. Арсенал психоаналитического лечения содержит много больше, чем чистый психоанализ.  Используется более широкий круг психотерапевтических техник. В этом смысле в сплаве «золота» психоанализа  и «меди» неаналитических техник может быть представлен значительно большим удельным весом «меди». Вместе с тем, следует подчеркнуть, что психотерапия следует всем основным правилам и принципам психоаналитического лечения: правило свободных ассоциаций, принципы  нейтральности и абстинентности, работа с переносом и сопротивлением. Психотерапевтическая техника при этом не обозначает вольное обращение с границами и принципами терапии. Речь идет не об отклонении от психоаналитических правил, а о создании техник, не выходящих за рамки психоаналитического подхода, но учитывающих специфические особенности уровня психического развития пациента[6].  «Параметр техники» должен вводится тогда, когда доказано, что основной модели техники недостаточно, значение параметра недолжно иметь отклонений выше неизбежного минимума. Кроме того, должно быть более или менее прояснено, каким образом этот параметр будет соответствовать специфической клинической ситуации и позитивно сказываться на достижении терапевтических задач[1]. В работе с пограничными пациентами подчеркнутое внимание к границам, постоянные усилия по формированию рабочего альянса составляет существенную, а на некоторых этапах основную задачу терапии, направленную на структурные психические изменения у пациента. Нейтральность и абстинетность не отменяются, а скорее приобретают иное значение[6].

Интерпретация остается основным инструментом, но меняет направленность и содержание. В терапии с пограничными и психотическими пациентами генетические, глубинные, интерпретации могут быть бесполезными. Интерпретации переноса «здесь и сейчас», экстрааналитического переноса, интерпретации «из глубины к поверхности», «эмпатические описания» сохраняют черты интерпретативной работы и более полезны для пациентов с тяжелой патологией. Психоаналитическая «кушетка» усиливает для пациента дефицит информации об аналитике и его эмоциональных откликах, способствует  терапевтическому регрессу, что необходимо  для невротических пациентов.  С более нарушенными пациентами, которые и без того склонны к регрессивным реакциям,  работа лицом к лицу позволяет сохранить живой эмоциональный контакт психотерапевтической пары, контролировать уровень регресса, позволяет психотерапевту лучше выполнять функцию «нового объекта», отличающегося от архаических трансферентных внутренних объектов, возобновляя психическое развитие пациента. Вместе с тем, «кушетка» является нарциссическим атрибутом «психоанализа» не только для специалиста, но и для пациента, от которого бывает непросто отказаться.

Не следует игнорировать все же тот эмоциональный оттенок, имеющий последствия для формирования идентичности профессионала, который связан со следующим обстоятельством. Психоаналитик может использовать психотерапевтические техники, если того требует клиническая ситуация. Психотерапевт не может использовать «классическую психоаналитическую технику», хотя тщательно изучает ее в процессе своего профессионального образования и постоянно сравнивает свои действия с этой техникой.

Исследовательская функция в значительно меньшей степени представлена в психоаналитической психотерапии, уступая место терапевтическим задачам, стремлению помочь страдающему пациенту. С другой стороны, вряд ли можно полностью разделить исследовательские и терапевтические задачи, поскольку суть терапевтического подхода  заключается в исследовании внутреннего мира пациента. Л.Мойсон в своем докладе цитирует одного из фламандских коллег, не называя его: «Психоаналитическое содержание лечения увеличивается, когда нахождение истины совпадает с психическим изменением, что и облегчает страдания пациента, или по мере того, как такое психическое изменение соединяется с переживанием правды о самом себе. Психоаналитическое лечение – будь то на кушетке или лицом к лицу – это улучшение, наступающее от истины».

Возможности терапии. Психоаналитическое лечение, несомненно, остается наиболее глубинной формой работы, ориентированной на тщательное изучение внутреннего мира пациента и претендующей на значительные структурные изменения и выздоровление. Является ли в этом случает психотерапия «ограниченным в возможностях психоанализом»? Представляется, что это не так. Пациенты с невротическим уровнем функционирования способны извлечь пользу из любой помощи, которая им оказывается. Терапия с пограничными и психотическими пациентами – это работа с заведомо ограниченными результатами,  где структурные изменения достижимы, но целью является не выздоровление, а улучшение функционирования. Пациенты могут переходить на более высокий уровень психического функционирования, но без надежды на достижение состояния психического здоровья. Психоаналитические психотерапевты могут быть подвержены высокому уровню профессионального стресса, если не могут принять такую ограниченность в возможностях и не способны испытывает удовольствие от достижимых результатов.

В целом, в психотерапии сохраняется ориентация на структурные изменения, когда для этого есть возможность. Вместе с тем, фокусированные и симптоматически ориентированные цели перестают быть предосудительными.

Обучение. Психоаналитическое обучение имеет длительную историю, устоявшиеся и довольно высокие стандарты и квалификационные требования, которые, впрочем, могут существенно варьировать в зависимости от теоретических предпочтений и особенностей психоаналитических сообществ. Квалификационные требования к психотерапевтам значительно ниже, а стандарты обучения все еще находятся в состоянии формировании. Важно, чтобы эти стандарты все же существовали и соответствовали специфике психотерапевтической практики. В процессе прохождения тренинга психотерапевт может обучаться как психоаналитиков, так   и у психотерапевтов. Подчас стремясь к более глубокому изучению своего внутреннего мира и процессов терапевтического взаимодействия, психотерапевт может проходить психоанализ и супервизию у психоаналитиков. Неизбежна идентификация специалиста (в значительной степени бессознательная) со своими преподавателями и зависимое положение от них. Будет ли обучающий психоаналитик в достаточной мере чувствителен к зависимым и протестным реакциям обучающегося? Будет ли он способствовать формированию у него устойчивой и целостной идентичности, отличающейся от его собственной? Будет ли супервизор-психоаналитик достаточно компетентен, чтобы учитывать специфику именно психотерапевтической работы? В случает, если обучающийся обращается за терапией и супервизией к психоаналитическим психотерапевтам, будут ли они в достаточной мере свободными от собственных зависимых и протестных тенденций по отношению к психоанализу, предлагая начинающимся себя в качестве модели для формирования профессионального самосознания?

Следует предположить, что должно смениться не одно «поколение» психоаналитических психотерапевтов, прежде чем будет достигнута возможность передачи относительно устойчивой, целостной и непротиворечивой профессиональной идентичности психотерапевтов. Но и сейчас необходимо постоянно задаваться сложными вопросами профессионального самосознания. Поиск идентичности в профессии таков же, как и в личной жизни – это никогда не прекращающийся процесс.

 

Литература

  1.  Айсслер К.Р. Влияние структуры Эго на развитие психоаналитической техники // Антология современного психоанализа. Т. 1. – М.: Издательство «Институт психологии РАН», 2000. – с. 157 – 185.
  2.  Гринсон Р. Техника и практика психоанализа / Пер. с англ. – М.: «Когито-Центр», 2003. – 478 с.
  3.  Люборски Л. Принципы психоаналитической психотерапии: Руководство по поддерживающему экспрессивному лечению / Пер. с англ. – М.: «Когито-Центр», 2003. – 256 с.
  4.  Сандлер Дж., Дэр., Холдер А. Пациент и психоаналитик: основы психоаналитического процесса. Второе издание, исправленное и дополненное. – М.: Смысл, 1995. – 194 с.
  5.  Стрэчи Дж. Характер терапевтической работы в психоанализе // Антология современного психоанализа. Т. 1. – М.: Издательство «Институт психологии РАН», 2000. – с. 81 – 106.
  6.  Тэхкэ В. Психика и ее лечение: психоаналитический подход / Пер. с англ. – М.: Академический Проект, 2001. – 576 с.
  7.  Доклад президента ЕФПП Люка Мойсона: «Европейская Федерация Психоаналитической Психотерапии: прошлое, настоящее и вызов, который бросает будущее», Москва, июнь 2010. URL:http://www.spp.org.ru/page.php?id=208&PHPSESSID=6bed446818cacaf0ca11f6d5...

Дежурный супервизор

skype
email

Отправьте заявку на супервизию.
Укажите ваш контактный номер телефона.

Мы свяжемся с Вами в течение 15 минут!

Календарь мероприятий

п в с ч п с в
 
 
 
 
 
1
 
2
 
3
 
4
 
5
 
6
 
7
 
8
 
9
 
10
 
11
 
12
 
13
 
14
 
15
 
16
 
17
 
18
 
19
 
20
 
21
 
22
 
23
 
24
 
25
 
26
 
27
 
28
 
29
 
30